טופס לבקשת מתן טיפול רפואי ראשוני לעובד עצמאי שנפגע בתאונת עבודה.

מתן הרשאה לבצע פעולה משפטית כלשהי, בשם מייפה הכוח, כלפי המוסד לביטוח לאומי.